|
DAĞCILARIN ZORLU MÜCADELESİ: YÜKSEK İRTİFA VE YÜKSEK İRTİFA (DAĞ) HASTALIKLARI
İÇİNDEKİLER
Sf. No
Giriş……………………………………………………………………………………… 2
Yüksek İrtifanın Kavram Olarak Tanımı Ve İçeriği………………………………... 3
Yüksek İrtifanın Kapsamı ve Konusu………………………………………………… 5
Yüksek İrtifa ve Dağcılık Sporu……………………………………………………….. 6
Yüksek İrtifa (Dağ) Hastalıkları……………………………………………………… 7
i. Hipoksi Sonucu Ortaya Çıkan Hastalıklar…………………………… … 9
ii. Hipoksi Harici Ortaya Çıkan Hastalıklar……………………………….. 15
Yüksek İrtifa (Dağ) Hastalıklarından Korunmak…………………………………… 20
Yüksek İrtifa ve Yüksek İrtifa (Dağ) Hastalıkları Konusunda Başvuru Kaynakları.. 23
TABLO LİSTESİ
Tablo 1. Yüksek İrtifa Seviyelerinin Sınıflandırması…………………………………… 3
Tablo 2. Farklı İrtifa Seviyelerinde Basınç Düzeyleri…………………………………. 4
Tablo 3. Yüksek İrtifanın İnsan Vücudu Üzerindeki Etkileri…………………………. 7
Tablo 4. Yüksek İrtifa (Dağ) Hastalıkları……………………………………………….. 9
Tablo 5. Yüksek İrtifa Araştırma Merkezleri ve Laboratuarları……………………. 28
GİRİŞ
Yüksek irtifa kavramı tanımı gereği, yeryüzü deniz seviyesinden atmosfere ve değişik katmanlarına doğru yükseldikçe adım adım ortaya çıkaran değişimleri içeriyor. Ancak yüksek irtifa bu genel tanımdan çok daha ötede kendini gösteren, pek çok farklı bilimsel alanın kesişiminde yer alarak detaylı araştırmalara konu olan bir kavram… Bu durum çoğu zaman biz farkına varmasak veya konuyla ilgilenmesek de yüksek irtifanın hayatımızın pek çok alanında etkinlik gösteren bir konu olduğu gerçeğini ortaya çıkarıyor. Atmosferde meydana gelen değişimler, meteorolojik olaylar, hava ulaşım sektörü,…vb. gibi unsurlar gündelik hayatımızın birer parçası ve hepsi de yüksek irtifa ile bir şekilde bağlantılı olan konular. En basit örnekle bile, taşıma araçlarıyla aniden yükselip-alçalan yollarda kulaklarda meydana gelen basınç tıkanıklığı ve kulak-basınç eşitlemesi durumu ani irtifa farklılığından kaynaklanıyor.
Özellikle dağcılık sporuyla sürekli bir biçimde ilgilenenler için yüksek irtifanın etkilerine maruz kalmak kaçınılmaz bir durum. Dağcılık sporu, içeriği gereği farklı yüksek irtifa seviyesinde kademe kademe yükselmeyi gerektiriyor. Elbette bu yükseliş insan vücudunda ciddi değişimler meydana getiriyor. Bu değişimlere uyum durumunun sağlanması ve böylece sağlığın korunması için çeşitli önlemlerin alınması ve kurallara uyulması gerekiyor. Aksi takdirde yüksek irtifa dağcıların sağlığını olumsuz yönde ve ciddi düzeyde etkilemeye başlıyor. Yüksek irtifanın ve dağların insan vücudu üzerindeki olumsuz etkileri kapsamında tıp literatüründe tanımlanan çok sayıda farklı tipte gruplanan hastalık var. Dağcı farkına varmadan sinsice gelişen bu rahatsızlıklar; acil müdahale edilmezse kalıcı sakatlıklarla ve hatta ölümle sonuçlanabiliyor. Bu yüzden yüksek irtifa kavramını tanımak ve insan vücudu üzerindeki etkilerini bilmek özellikle dağcılar için gereklilikten öte elzem nitelikte. Dağcıların yüksek irtifa konusunda bilgilenmeleri, ölüme kadar gidebilen yüksek irtifa ve dağ hastalıklarına maruz kalmamaları ve faaliyetlerini sağlıklı biçimde sürdürebilmeleriyle aynı anlama geliyor.
Tüm bu sebeplerden dolayı özellikle dağcıların yüksek irtifa konusunda yüzeysel bilgilerle yetinmelerinin son derece yanlış olduğu anlaşılıyor. Bu yüzden bu araştırma yazımızın amacı yüksek irtifa kavramını ele alıp farklı yönleriyle ayrıntılı biçimde açıklamak. Yazıda yüksek irtifa kavramına konumuz ve konumumuz gereği, dağcılık ve dağcıların sağlığı perspektifinden yaklaşacağız. Özellikle yüksek irtifa ve dağ hastalıkları konusu, bilinmesi gereken temel özellikleri yönünden ayrıntılı biçimde ele alınacak. Araştırmanın öncelikle dağcılar olmak üzere, yüksek irtifa konusuyla ilgilenen herkes için faydalı olmasını umuyoruz.
Bu kapsamda yazımızda izleyeceğimiz adımlar ve alt başlıklar aşağıda görülebilir:
1. Yüksek İrtifanın Kavram Olarak Tanımı ve İçeriği
2. Yüksek İrtifanın Kapsamı ve Konusu
3. Yüksek İrtifa ve Dağcılık Sporu
4. Yüksek İrtifa (Dağ) Hastalıkları
5. Yüksek İrtifa (Dağ) Hastalıklarından Korunmak
6. Yüksek İrtifa ve Yüksek İrtifa (Dağ) Hastalıkları Konusunda Başvuru Kaynakları
1. YÜKSEK İRTİFANIN KAVRAM OLARAK TANIMI VE İÇERİĞİ
Yüksek irtifanın tanımını ve etki alanını incelemeden önce bir kavram olarak tanımını yapmak ve içeriğini ele almak gerekiyor. Böylece diğer konuların anlaşılması açısından teknik ve teorik zemin oluşturulabilir.
Yüksek irtifa teknik açıdan sıfır rakım düzeyini ifade eden yeryüzü deniz seviyesinden daha yüksek rakıma sahip konumda olan noktalar ve bu noktaların oluşturduğu katmanlar şeklinde tanımlanabilir. Diğer bir deyişle, deniz seviyesinden yüksek olan ve yapı gereği farklı yaşam olanakları içeren konumlar yüksek irtifa olarak tanımlanır. Daha açık bir ifadeyle deniz seviyesinden yükselmeyle birlikte irtifa kazanılmaya başlanır ve farklı irtifa düzeyleri deniz seviyesinden farklı olan yaşam olanakları yaratır. Söz konusu irtifanın farklı konumları gösteren belirli dereceleri vardır ve bir dereceden sonra yüksek irtifa konumuna geçilir. Atmosferde yükselerek ilerlenmesiyle kazanılan irtifa derecesi ve dolayısıyla yüksek irtifanın seviyeleri de artar. Bu açıdan literatürde ve pek çok kaynakta yüksek irtifa seviyelerinin gruplandırılması ilişkin genel hatlarıyla şu sınıflandırılma kullanılmaktadır:
Tablo 1. Yüksek İrtifa Seviyelerinin Sınıflandırması
|
Yükseklik Seviyesi (m.)
|
İrtifa Tanımı
|
|
8000 +
|
Ölüm Bölgesi (Death Zone)
|
|
7500
|
Ekstrem Yüksek İrtifa
(Extrem High Altitude)
|
|
7000
|
|
6500
|
|
6000
|
|
5500
|
|
5000
|
Çok Yüksek İrtifa
(Very High Altitude)
|
|
4500
|
|
4000
|
|
3500
|
|
3000
|
Yüksek İrtifa
(High Altitude)
|
|
2500
|
|
2000
|
|
1500
|
|
1000
|
Normal İrtifa
(Normal Altitude)
|
|
500
|
|
0
|
Deniz Seviyesi (Sea Level)
|
Bu derecelendirme atmosferik basınç azalımı doğrultusunda irtifa seviyelerinin canlılar üzerinde yarattığı etkinin büyüklüğüne göre hazırlanmıştır. Nitekim yukarıdaki tanımda da bahsedildiği üzere, irtifa kazanıldıkça yaşam biçimi deniz seviyesinden farklılaşarak değişir. Bu ise tamamen atmosferin yapısal durumuyla ve atmosferdeki basınç etkisiyle ilgili olan bir durumdur. Bir nevi irtifanın yapısı olarak da tanımlayabileceğimiz bu durum, irtifa kazandıkça yaşam biçimi açısından neden farklılık meydana geldiğini de açıklar niteliktedir. Bu açıdan irtifa kazandıkça atmosferde meydana gelen yapısal değişmeleri incelemek yerinde olur.
Bu noktaya dikkat etmekte fayda var. Çünkü pek çok kişi irtifa kazanımıyla birlikte oksijen miktarın reel anlamda azaldığına düşünür. Oysa ortaya çıkan durum oksijen miktarının azalması değil, atmosferik-barometrik basınç ve bundan kaynaklanan solunabilir oksijen düzeyinin azalımıdır.
Konuya biraz daha açıklık getirelim. Atmosferin yapısındaki oksijen oranı %21’dir ve bu oksijen oranı belirli bir atmosferik basınç düzeyiyle akciğer ve kan hücreleri yardımıyla dokulara taşınarak insan vücudunun solunum ve yaşam ihtiyacını karşılar. Ancak irtifa kazandıkça oksijen oranı aynı kalırken atmosferik basınç oranı ve dolayısıyla partiyel oksijen basıncı azalır ki böylece havanın yoğunluğu da azalır. Havanın incelmesi olarak tanımlanan bu basınç azalımı ise insan vücudunun soluyabileceği oksijen oranını azaltır. Yani yüksek irtifada oksijen oranı aynı kalsa da oksijenin basınç oranı düşük olduğundan, insan vücudu oksijenden tam olarak faydalanamamaya başlar. Özetle tekrar vurgulamak gerekirse, deniz seviyesinde %21 düzeyinde olan atmosferin oksijen oranı irtifa kazandıkça hep aynı düzeyde kalır ancak atmosferik basınç düzeyi düştüğü için insan vücudunun soluyabildiği oksijen miktarında azalma meydana gelir. Konuyu teknik bir ifadeyle aşağıdaki tablo yardımıyla inceleyebiliriz. Tabloda farklı irtifa düzeylerinde barometrik-atmosferik basınç azalma düzeyleri görülmektedir:
Tablo 2. Farklı İrtifa Seviyelerinde Basınç Düzeyleri
|
Yükseklik
|
Barometre Basıncı
|
Atmosferik Basınç
|
|
Feet
|
Metre
|
inch hg
|
mm hg
|
Psia
|
Kg/cm2
|
kPa
|
|
0
|
0
|
29.92
|
760.0
|
14696
|
1.033
|
101.33
|
|
500
|
153
|
29.38
|
746.3
|
14.43
|
1.015
|
99.49
|
|
1000
|
305
|
28.86
|
733.0
|
14.16
|
0.996
|
97.63
|
|
1500
|
458
|
28.33
|
719.6
|
13.91
|
0.978
|
95.91
|
|
2000
|
610
|
27.82
|
706.6
|
13.66
|
0.960
|
94.19
|
|
2500
|
763
|
27.32
|
693.9
|
13.41
|
0.943
|
92.46
|
|
3000
|
915
|
26.82
|
681.2
|
13.17
|
0.926
|
90.81
|
|
3500
|
1068
|
26.33
|
668.8
|
12.93
|
0.909
|
89.15
|
|
4000
|
1220
|
25.84
|
656.3
|
12.69
|
0.892
|
87.49
|
|
4500
|
1373
|
25.37
|
644.4
|
12.46
|
0.876
|
85.91
|
|
5000
|
1526
|
24.90
|
632.5
|
12.23
|
0.860
|
84.33
|
|
6000
|
1831
|
23.99
|
609.3
|
11.78
|
0.828
|
81.22
|
|
7000
|
2136
|
23.10
|
586.7
|
11.34
|
0.797
|
78.19
|
|
8000
|
2441
|
22.23
|
564.6
|
10.91
|
0.767
|
75.22
|
|
9000
|
2746
|
21.39
|
543.3
|
10.50
|
0.738
|
72.40
|
|
10.000
|
3050
|
20.58
|
522.7
|
10.10
|
0.710
|
69.64
|
|
15.000
|
4577
|
16.89
|
429.0
|
8.29
|
0.583
|
57.16
|
|
20.000
|
6102
|
13.76
|
349.5
|
6.76
|
0.475
|
46.61
|
|
25.000
|
7628
|
11.12
|
282.4
|
5.46
|
0.384
|
37.65
|
|
30.000
|
9153
|
8.903
|
226.1
|
4.37
|
0.307
|
30.13
|
2. YÜKSEK İRTİFANIN KAPSAMI VE KONUSU
Yüksek irtifa, pek çok farklı alanı ilgilendiren oldukça detaylı içeriğe sahip olan bir konu ki bu açıdan günümüzde teorik ve uygulamalı biçimdeki bilimsel araştırmalara güncel olarak konu oluyor. Bu açıdan yüksek irtifa konusunun dahil olduğu alanlar içerik açıklamalarıyla birlikte aşağıdaki gibi sıralanabilir:
Meteoroloji ve Atmosfer Bilimleri: Yüksek irtifa her şeyden önce meteoroloji bilimlerinin ve atmosfer araştırmalarının konusu oluyor. Atmosferde yükseldikçe periyodik aralıklarla gözlemlenen moleküler değişiklikler yüksek irtifanın yapısını tanımlıyor. Bununla birlikte, yükseldikçe ortaya çıkan hava olayları ve şartları da meteorolojinin önemli bir araştırma konusu.
Biyoloji ve Genetik: Yüksek irtifa yapısı gereği, sıfır rakımlı deniz seviyesinden oldukça farklı formlara sahip. Bu durum en başta deniz seviyesinde varlığını sürdürmeye alışkın yaşam formlarını ve canlıları ilgilendiriyor. İrtifa seviyesi arttıkça canlılar ve yaşam formları üzerinde ciddi değişiklikler meydana geliyor. Bu açıdan normal ve yüksek irtifa arasındaki yaşam formlarının farklılığı önemli bir araştırma alanı. Bununla birlikte son dönemlerde söz konusu yaşam formu farklılığı genetik alanına da araştırma konusu olmaya başladı. Nitekim son yapılan araştırmalarla canlıların yüksek irtifada biyolojik varlıklarını sürdürebilmeleri konusunda bazı genlerin de etkili olduğuna dair güçlü kanıtlar ortaya çıkmaya başladı.
Tıp:Yukarıda bahsettiğimiz gibi irtifa seviyesinde yükselme canlılar ve fizyolojik yapıları üzerinde ciddi değişimler yaratıyor. Bu husus, tıp biliminin de en önemli araştırma alanlarından biri. Nitekim yüksek irtifaya uyum sağlayamayan canlılar üzerinde kalıcı hasarlar ve ölüm durumu meydana gelebiliyor. Bu açıdan, yüksek irtifanın insan vücudunda yarattığı fizyolojik etkiler, yüksek irtifa hastalıkları, bu hastalıklara karşı alınabilecek önlemler ve tedavi yöntemleri tıp alanında araştırma konusu oluyor. Bu araştırmalara, yüksek irtifada herhangi bir sebepten dolayı bulunmak zorunda olan kişileri öncelikli olarak ilgilendirdiğinden, tıp alanı yüksek irtifaya dair yapılan araştırmaların en önemli alanlarından biri olarak ön plana çıkıyor.
Spor Bilimleri: Günümüzde başta dağcılık ve dağ sporları olmak üzere pek çok sporsal aktivite yüksek irtifada bulunmayı ve yüksek irtifanın etkilerine maruz kalmayı zorunlu kılıyor. Sağlıklı sporcuların yetiştirilerek sağlıklı faaliyetlerin yapılması ve olası tehlikelerin önlenmesi için yüksek irtifa bilgisi ve deneyimi hayati öneme sahip. Bu açıdan bu tür sportif faaliyetlerde yüksek irtifa konusunun derinlemesine ele alınması ve gerekli eğitimlerle bilgilendirici biçimde sporculara aktarılması gerekiyor.
Gıda Müdendisliği:Yüksek irtifanın yaşam formları ve canlılar üzerindeki bir diğer araştırma konusu da son dönemlerde kendini gıda mühendisliği ve beslenme alanında göstermeye başladı. Nitekim yüksek irtifa seviyelerinde normal beslenme alışkanlıkları çoğunlukla sürdürülemiyor. Bu durum, yüksek irtifada bulunan kişinin sağlıklı kalması açısından da oldukça önemli.Bu yüzden yüksek irtifa seviyelerinde doğru beslenme tekniklerinin araştırılması ve bilinmesi gerekiyor.
Hava ve Uzay Mühendisliği:Yüksek irtifa kavramının araştırma konusu olduğu bir diğer alan da hava-uzay mühendisliği. Özellikle 20. yy. da kaydedilen teknolojik gelişmelerle hava ve uzay alanı gelişmişliğin de göstergesi sayılabilecek önemli bir unsur haline geldi. Bu kapsamda yüksek irtifada gerçekleştirilen hava araştırmaları, atmosferin değişik tabakalarına uyum gibi konuların bilimsel yönden araştırılması da öncelikli bir hedef haline geldi.
Havacılık ve Ulaşım Sektörü:Günümüzde uygun tarifeleriyle ve kısa sürede uzun mesafeli yolları kat etme özelliğiyle hava ve uçuş sektörü giderek artan bir seyirle tercih ediliyor. Bu açıdan havacılık en önemli ulaşım sektörlerinden biri haline geldi. Ancak hava ulaşımı ve taşımacılığı ekstrem seviyede yüksek irtifada bulunmayı gerektiriyor. Bu açıdan uçaklarda ve hava taşımacılığının gerçekleştirildiği diğer araçlarda, yolcular için yüksek irtifanın yarattığı değişimlere ve olumsuz etkilere karşı mutlak biçimde koruma sağlaması gerekiyor. Bu yüzden yüksek irtifa ve etkilerine ilişkin araştırmalar havacılık ve hava ulaşım sektörünün sağlıklı biçimde sürdürülebilmesi için son derece önemli bir konuma sahip.
Teknoloji: Teknoloji ve teknolojik gelişmeler, yüksek irtifanın diğer araştırma alanlarını da kapsayan daha geniş zeminli bir konu. Zira yüksek irtifaya uyumlu araç ve gereçlerin üretilmesi, teknolojik gelişmişlikle paralellik gösteriyor. Örneğin, yüksek irtifaya dayanıklı meteoroloji araçlarının yapılması, hava ve uzay araçlarının inşa edilmesi ve yüksek irtifa sporcuları için de destek cihazlarının geliştirilmesi, teknoloji konusunun yüksek irtifa için önemli bir alan olduğunu gösteriyor.
3. YÜKSEK İRTİFA VE DAĞCILIK SPORU
Yüksek irtifa konusunda gerekli ön tanımlara ve teknik açıklamalara yer verdikten sonra yazının bu aşamasında konunun asıl odak noktasına gelinebilir. Bu açıdan bu kısımda yüksek irtifanın dağcılık sporu açısından önemi ve dağcılar üzerindeki etkisi ele alınacaktır.
Her şeyden önce dağcıların yüksek irtifa konusunu ve yüksek irtifa hastalıklarını mutlak biçimde bilmeleri ve bu konuda eğitim almaları gerektiğini belirtmek gerek. Bu gereklilik yüksek irtifanın insan vücudu üzerinde yarattığı olumsuz etkilerden kaynaklanıyor. Yukarıda yüksek irtifa kavramının tanıtıldığı bölümde belirtildiği üzere, deniz seviyesinden yukarı doğru irtifa kazandıkça atmosferde basınç etkisi, oksijen tutulumu, hava sıcaklığı ve ultraviyole ışınların süzülümü giderek azalır. Böylece gerek solunan havada oksijen miktarı azaldığından gerekse solunan hava haricindeki diğer dış etkilerden dolayı insan vücudunda fizyolojik ve psikolojik açıdan değişimler meydana gelmeye başlar. İrtifa kazanımının artmasıyla doğru orantılı biçimde insan vücudu üzerindeki bahsi geçen etkilerin seviyesi de artar. Bu yüzden eğer yüksek irtifada kurallara uygun ve bilinçli şekilde hareket edilmezse ciddi sakatlıklarla ve hatta ölümle sonuçlanabilen yüksek irtifa (dağ) hastalıkları ortaya çıkar. İşte bu hastalıkların önlenebilmesi ve sağlıklı faaliyetlerin gerçekleştirilebilmesi için yüksek irtifanın insan fizyolojisi üzerinde yarattığı etkinin bilinmesi ve söz konusu hastalıkların tanınması gerekiyor.
Aklimatizasyon
Yüksek irtifanın yarattığı hastalıkları incelemeden önce yüksek irtifanın insan vücudunda yarattığı fizyolojik etkileri ve değişimleri incelemek gerekiyor. Söz konusu etkileri ve değişimleri aklimatizasyon kapsamında inceleyeceğiz.
“Aklimatizasyon” en genel tanımıyla yüksek irtifaya uyum ve uyum sağlama süreci olarak ifade edilebilir. Bu uyum sürecinin temelinde irtifa kazanımıyla birlikte atmosferde gerçekleşen yapı değişiklerinin insan vücudu üzerindeki etkisine dayanmaktadır. Söz konusu atmosfer yapısındaki değişim ise, barometrik hava basıncının ve oksijen miktarının azalmasıyla ilgilidir. Solunan havada oksijen miktarının azalması, insan vücudundaki kırmızı kan hücrelerinin daha az oksijenle beslenmek zorunda kalmalarına sebep olur. Bu durum da insan vücudundaki fizyolojik değişimlerin başlaması açısından tetikleyici unsurdur ve başlangıç unsuruyla birlikte insan vücudu, bulunduğu yüksek irtifa ortamının değişikliklerine uyum sağlamak için fizyolojik değişimler geçirmeye başlar. Bu fizyolojik değişim etkilerinden bazıları yüksek irtifaya erişimle birlikte kısa sürede ortaya çıkarken, bazıları ise zamana yayılarak daha yavaş biçimde ortaya çıkar. Bu açıdan yüksek irtifaya uyum süreci olarak ifade edilen aklimatizasyonun kısa ve uzun süreli etkilerini aşağıdaki gibi inceleyebiliriz:
Tablo 3. Yüksek İrtifanın İnsan Vücudu Üzerindeki Etkileri
|
Kısa Süreli Etkiler
|
Uzun Süreli Etkiler
|
|
· Hemoglobin (kırmızı kan hücrelerinde bulunan ve oksijen taşınımı sağlayan protein) miktarında artış
· Kan hacminde azalış
· Kalp atım hacminin azalması
· Hiperventilasyon (solunumun hızlanarak sıklaşması)
· İdrar miktarında artış
· Kilo Kaybı
· Hipoksi (dokularda oksijen yetersizliği)
|
· Hiperventilasyonun süreklilik kazanması
· Alyuvar sayısında artış
· Üretilen ilik sayısında artış
· Kılcal damar sayısının artması
· Hipoksi
|
Tabloda görülen ve yüksek irtifaya erişimle gözlenen değişimleri özetleyen maddelere vücudun belirli bir süre içinde sağlıklı biçimde uyum sağlaması aklimatizayon sağlanması veya aklimatizasyon uyumu olarak ifade edilebilir. Aksi durumda vücudun uyum sağlayamaması halinde aklimatizasyon uyumsuzluğu ortaya çıkar. İşte yüksek irtifa hastalıkları ve rahatsızlıkları genel olarak ve yaygın biçimde aklimatizasyon uyumsuzluğunun tipik sonuçlarıdır.
Bu aşamada öncelikle yüksek irtifa hastalıklarını, ardından aklimatizasyon uyumunu sağlamak için gerekli kuralları ve söz konusu hastalıkları önleme yollarını açıklayacağız.
4. YÜKSEK İRTİFA (DAĞ) HASTALIKLARI
Buraya kadar olan kısımlarda yüksek irtifanın tanımına ve kapsamına yer verilmiş, insan vücudu üzerindeki etkileri açıklanmıştır. Yüksek irtifanın söz konusu etkileri aklimatizasyon sağlandığı takdirde çoğunlukla sorun yaratmaz. Ancak aksi takdirde, yüksek irtifanın atmosfer yapısına uyum sağlanamazsa çeşitli hastalıklar ortaya çıkmaya başlar. Bununla birlikte atmosfer yapısı haricinde bazı dışsal etmenlerde hastalık ve yaralanma yaratabilir niteliktedir.
Bu açıdan yüksek irtifa hastalıkları, atmosferin yapısının değişmesine bağlı olarak ortaya çıkan rahatsızlıklar ve atmosferin yapı değişiminin yarattığı etkiler haricindeki dışsal faktörler sonucu ortaya çıkan rahatsızlıklar olmak üzere iki grupta incelenebilir. Atmosferin söz konusu yapı değişimi hipoksi durumunu ortaya çıkarmaktadır. Bu kapsamda ilk olarak hipoksi’yi tanımlayalım:
Hipoksi (Hypoxia): Yukarıda bahsedildiği gibi aklimatizasyon sürecinin temel tetikleyicisi kan hücrelerinin yetersiz oksijen beslenimidir. Söz konusu yetersizlik ilk olarak vücut dokularının ve organların yetersiz oksijenle karşılaşmalarına sebep olur. Böylece dokular ve organlar ihtiyaç duydukları yeterli oksijen düzeyinden mahrum kalmaya başlar. Bu durum literatürde “hipoksi (hypoxia)” olarak tanımlanmaktadır. Hipoksi, fizyolojik kaynaklı yüksek irtifa hastalıklarının temel sebebidir. Bu yüzden aklimatizasyon bir açıdan hipoksiye uyum süreci olarak da nitelendirilebilir.
Tanımdan da anlaşılacağı üzere, yüksek irtifada görülen fizyolojik hastalıkların büyük bölümü hipoksi sonucu ortaya çıkar. Bu kapsamda yüksek irtifa hastalıklarını doğrudan hipoksiye bağlı hastalıklar ve hipoksi harici hastalıklar olmak üzere iki ana grup altında imceleyebiliriz.
Söz konusu gruplar ve kapsadıkları alt türdeki rahatsızlıklar aşağıda görüldüğü gibidir:
Tablo 4. Yüksek İrtifa (Dağ) Hastalıkları
|
Hipoksi Sonucu Gelişen Hastalıklar
|
Hipoksi Harici Gelişen Hastalıklar
|
|
Akut Dağ Hastalığı
(Acute Mountain Sickness)
|
Soğuk Yaralanmaları ve Hipotermi
(Cold Injuries and Hypothermia)
|
|
Kronik Dağ Hastalığı
(Chronic Mountain Sickness)
|
Solar Radyasyon Yaralanmaları
(Solar Radiation Injuries)
|
|
Subakut Dağ Hastalığı
(Subocute Mountain Sickness)
|
Yüksek İrtifa Faranjit ve Bronşiti
(High Altitude Pharyngitis and Bronchitis)
|
|
Yüksek İrtifa Akciğer Ödemi
(High Altitude Pulmonary Edema)
|
Karbon Monoksit Zehirlenmesi
(Carbon Monoxide Poisoning)
|
|
Yüksek İrtifa Beyin Ödemi
(High Altitude Cerebral Edema)
|
Akut Travmalar ve Ortopedik Yaralanmalar
(Acute Traumas - Orthopedic Injuries)
|
|
Yüksek İrtifa Periferal Ödemi
(High Altitude Peripheral Edema)
|
Sindirim Sistemiyle ilgili Hastalıklar
(Digestive Diseases)
|
|
Yüksek İrtifa Retinal Kanamaları
(High Altitude Retinal Hemorrhage)
|
Enfeksiyonel Hastalıklar
(Infectious Diseases)
|
|
Yüksek İrtifa Gaz Rahatsızlıkları
(High Altitude Flatus Expulsion)
|
Böcek, Sürüngen ve Hayvan Saldırıları
(Insect Sting, Reptile & Animal Aggression)
|
|
Yüksek İrtifa Gastrointestinal Kanamalar (High Altitude Gastrointestinal Bleedings)
|
Akrofobi, Anksiyete ve Panik Bozukluklar
(Acrophobia, Anxiete, Panic Disorders)
|
|
Yüksek İrtifa Uykuda Periyodik Solunum
(High Altitude Periodic Breathing Of Sleep)
|
Yıldırım Çarpması Yaralanmaları
(Lightning Injuries)
|
|
Tromboembolik Rahatsızlıklar (Thromboembolic Diseases)
|
|
|
Immunsupresyon ve İyileşme Zayıflıkları (Immune Suppression and Poor Wound Healing)
|
|
|
Hemoglobin Yüksekliğine Bağlı Hastalıklar
(High Hemoglobin Count)
|
|
Tablodaki bilgilere bakıldığında, ilk izlenimle bile yüksek irtifanın pek çok ciddi rahatsızlığa sebep olduğu anlaşılabilir. Bununla birlikte, yüksek irtifa hastalıklarının sadece yukarıda görülen rahatsızlıklarla sınırlı olduğu düşünülmemelidir. Nitekim günümüzde sürdürülen araştırmalarla hala bazı yeni yüksek irtifa hastalıkları tanımlanabiliyor.
Konuya ilişkin genel betimlemeden sonra tabloda görülen hastalıkları tek-tek inceleyebiliriz.
i. Hipoksi Sonucu Ortaya Çıkan Hastalıklar
Hipoksi sonucu gelişen hastalıklar aklimatize olmamış insan vücudunda solunan oksijen besleniminin azalımına bağlı olarak ortaya çıkan hastalıklardır. Hastalıkların çoğu aklimatizasyon uyumu ile önlenebilir vaziyettedir. Hastalıklara zamanında müdahale edilmemesi, şikayetlerin ilerlemesine ve ciddi sakatlıklar hatta ölümle sonuçlanabilen olayların ortaya çıkmasına sebep olmaktadır.
Hastalıkların pek çoğu birbirleriyle benzer belirtiler gösterir. Ancak yine de hastalıkların ayırt edici bazı karakteristik özelliklerini bilmekte fayda var. Bu aşamada hastalıkların özelliklerini ve belirtilerini aşağıdaki şekilde ele alabiliriz.
1. Akut Dağ Hastalığı (Acute Mountain Sickness)
Özellikleri
· Yükseklik hastalıklarından en yaygın olanı ve en çok bilinenidir.
· Sıklıkla 2000 m. ve özellikle 2500 m. irtifanın üzerinde görülür.
· Belirtiler sıklıkla yüksek irtifaya erişimle birlikte 6-10 saat içinde baskındır.
· Aklimatizasyon sağlanırsa belirtiler 1-2 gün içinde ortadan kalkar. Aksi takdirde hastalık daha da ilerleyerek ödem yaratır.
Belirtileri
o Baş ağrısı ve baş dönmesi
o Yorgunluk ve bitkinlik hali
o İştahsızlık
o Mide bulantısı ve istifra
o Diyare
o Uykusuzluk ve uyku problemleri
o Garip rüyalar görme
o Solunum ve nefes daralması
o Zihin bulanıklığı
o Burun kanaması
2. Kronik Dağ Hastalığı (Chronic Mountain Sickness-Monge’s Disease)
Özellikleri
· 1925 yılında Carlos Monge tarafından tanımlandığı için, Monge hastalığı (Monge’s Disease) olarak da bilinir.
· Uzun dönemde ortaya çıkan bir hastalıktır ve yüksek irtifada uzun süre yaşayanlarda görülür.
· Yüksek irtifada yıllarca sağlıkla yaşayan bireyde aniden ortaya çıkabilir.
· Genellikle 3000 m. üzerinde karakterizedir.
· Ödemsel durumlar ve kalp ve damar hastalıkları yaratabilir.
· Polisitemiye (aşırı kemik iliği üretimi) bağlı rahatsızlıklar gelişebilir.
Belirtileri
o Süreklilikle karakterize olan baş ağrısı
o Baş dönmeleri ve zihin bulanıklığı
o Tinitus (Kulakta duyulan anormal uğultu)
o Kalp çarpıntısı ve nefes daralması
o Damarlarda genleşme
o Uyku problemleri
o İştah problemleri ve iştahsızlık
o Vücudun çeşitli yerlerinde görülen morluklar
3. Subakut Dağ Hastalığı (Subocute Mountain Sickness)
Özellikleri
· Subakut kelime anlamı olarak akut ve kronik form arasındaki durumu ifade etmektedir.
· Genellikle deniz seviyesinde yaşamını sürdürmeye alışık olup yüksek irtifada yaşamaya başlayan bireylerde karakterizedir.
· Yüksek irtifada kalınmasıyla birkaç haftadan birkaç aya kadar uzayan bir süreçte görülebilir.
· 3500 m. ve üstünde daha etkilidir.
Belirtileri
o Baş ağrıları ve baş dönmeleri
o İştahsızlık ve kilo kaybı
o Gün içinde bitkinlik ve aşırı uyku hali
o Zihin Bulanıklığı
4. Yüksek İrtifa Akciğer Ödemi (High Altitude Pulmonary Edema)
Özellikleri
· Akut dağ hastalığının ilerlemiş formunda kardiyojenik olmayan yapıda ciddi bir rahatsızlıktır.
· Akut dağ hastalığına yakalanıp, aklimatize olmayan bireylerde ortaya çıkar.
· Ciğerlere ödem şeklinde sıvı dolumuyla ve solunumun zorlanmasıyla karakterizedir.
· İrtifa kazanımı arttıkça yakalanma riski de artar.
· Nadiren çok yüksek olmayan irtifalarda da görülebilmektedir.
· Genç yaşlardaki bireylerde daha sık görülür.
· Yüksek irtifaya erişimden 6 saat içinden daha uzun bir süreye kadar ortaya çıkabilir.
· Acil müdahale edilmezse en fazla 12 saat içinde koma hali ve ardından ölümle sonuçlanabilir.
· Akciğer ödemi şüphesi olan birey vakit kaybedilmeden yüksek irtifadan aşağıya indirilmelidir.
Belirtileri
o Baş ağrısı ve baş dönmesi
o Nefes almada zorluk çekme ve hırıltılı nefes alma
o Bitkinlik ve yorgunluk hali
o Göğüs ağrısı ve solunum halinde sıkışıklık
o Nefes alma sıkışıklığıyla solunumda hızlanma ihtiyacı
o Kesilmeyen öksürük
o Pembe renkte veya kanlı-köpüklü balgam çıkarma
o Ciltte morarmalar
o Bilinç kaybı
5. Yüksek İrtifa Beyin Ödemi (High Altitude Cerebral Edema)
Özellikleri
· Akut dağ hastalığının oldukça ilerlemiş formlarından biridir ve en ölümcül olanıdır.
· Akciğer ödemine kıyasla daha nadir görülmekle birlikte çok daha tahrip edicidir.
· Beyinde ödem ve şişme olmasıyla ve kafatasına baskı yapmasıyla karakterizedir.
· Yüksek irtifaya erişimle birlikte kısa sürede ortaya çıkabildiği gibi genellikle birkaç gün içinde ortaya çıkar.
· Uzmanlar beyin ödemi şüphesi olanlara düz bir çizgide yürüme testi uygulanmasını önermektedir. Düz bir çizgi halinde düzgün adım atamayan bireylerde beyin ödemi olması kuvvetle muhtemeldir.
· Beyin ödemi belirtileri gösteren birey derhal aşağıya indirilmelidir.
· Acil müdahale edilmezse 12 saatten daha kısa bir sürede kalıcı sakatlıklarla, koma haliyle ve ölümle sonuçlanabilir.
Belirtileri
o Kuvvetli ve kesilmeyen baş ağrısı
o Baş dönmesi ve zihin bulanıklığı
o Bilinç kaybı
o Hafıza kayıpları, anlamsız ve ilişkisiz konuşmalar
o Halisülasyon Görme
o Gözde kararma ve körlük
o Hareketsizlik
o Lokal veya yaygın felç
o Koma hali
6. Yüksek İrtifa Periferal Ödemi (High Altitude Peripheral Edema)
Özellikleri
· Periferal (peripheral) kelime anlamı olarak çevresel demektir. Tıp literatüründe beyin ve omuriliğin dışında kalan sinir sistemini tanımlamaktadır. Bu açıdan vücudun periferik bölümü beyin ve omurilik bölgelerini kapsayan merkezi sinir sistemi dışındaki sinir sistemini ve yapısını tanımlamaktadır.
· Periferal ödem ise bu sinirlerde ve dokularda meydana gelen ödemi ifade etmektedir.
· Özellikle yüzde, ellerde ve ayaklarda şişme ve ödem olmasıyla karakterize bir hastalıktır.
· Genellikle kısa sürede tedavi edilebilmektedir.
Belirtileri
o Bitkinlik ve yorgunluk
o Özellikle yüzde, ellerde ve ayaklarda şişlik oluşması
o Eşya taşımada, yürümede ve elleri kullanmakta zorluk çekme
7. Yüksek İrtifa Retinal Kanamaları (High Altitude Retinal Hemorrhage)
Özellikleri
· Genellikle 5500 m. ve üstüne yaygındır ancak daha alçak seviyede irtifalarda da görülebilir.
· Göz retina damarlarının yırtılması sonucu kanama meydana gelmesiyle karakterizedir.
· Çoğunlukla hastalık belirtileri hafiftir ve farkına varılamayabilir.
· İrtifa kaybı sağlanırsa genellikle hastalığa yakalandıktan 1-2 hafta sonra iyileşme görülür.
· İrtifa kaybı sağlanmaması halinde hastalık ilerleyip körlüğe kadar gidebilir.
Belirtileri
o Genellikle hafif düzeyli olan göz ağrıları
o Gözde kanlanma
o Göz bebeklerinde büyüme ve gözleri kısarak bakma
o Görüş keskinliğinin azalması ve bulanık görme
8. Yüksek İrtifa Gaz Rahatsızlıkları (High Altitude Flatus Expulsion)
Özellikleri
· İlk kez 1820 yılında Joseph Hamel tarafından tanımlanmış, 1980’li yıllarda tekrar gündeme gelmiştir.
· Dış atmosfer basınç değişimine karşı vücut gaz basıcının uyum sağlayamamasının bir sonucudur.
· Mide ve bağırsaklarda şişme ve gaz sıkışması ile karakterizedir.
· Doğru beslenme teknikleriyle rahatsızlık hafifletilebilir ve giderilebilir.
Belirtileri
o Mide ve bağırsaklarda sıkışma hissi
o Sık tuvalet ihtiyacı
o Gaz atılımında düzensizlik ve artış
9. Yüksek İrtifa Gastrointestinal Kanamalar (High Altitude Gastrointestinal Bleedings)
Özellikleri
· Gastrointestinal kavramı mide ve bağırsak bölgesini tanımlamaktadır. Bu açıdan gastrointestinal kanamalar, mide ve bağırsak bölgelerindeki rahatsızlıkları ve kanamaları ifade eder.
· Ödemsel rahatsızlıklar gibi yaşamı tehdit edici özelliktedir ve acil müdahale gerektirir.
· Şüpheli birey vakit kaybetmeden irtifa kaybettirilmelidir.
Belirtileri
o İştah kaybı
o Halsizlik ve baş dönmesi
o Mide bulantısı
o Kahve telvesi şeklinde kırmızı ve kahve rengi yapıda kusma
o Şiddetli mide ve karın ağrısı
o Kabızlık
10. Yüksek İrtifa Uykuda Periyodik Solunum (High Altitude Periodic Breathing Of Sleep)
Özellikleri
· Cheyne Stokes respirasyonu (solunumu) olarak da isimlendirilir.
· Solunum hacminin ve solunum gücünün azalması hali periyodik solunum durumunu ortaya çıkarır.
· Periyodik solunumda 5-10 saniyelik apne (hava akımının kesilmesi) durumunu takiben, 10-15 saniyelik ventilasyon (hızlı nefes alıp-verme) süreci karakterizedir. Bu açıdan uyku apnesiyle tam olarak aynı sürece sahip değildir.
· Periyodik solunum uyku esnasında etkin bir şekilde ortaya çıkabilir ve bireyi rahatsız edebilir.
· Uykudaki birey periyodik solunuma girerse boğulma hissine kapılıp, hızla uyanabilir. Bu şekilde uyku kalitesi bozulabilir.
· Aklimatizasyon sağlanmasıyla belirtiler ve rahatsızlık genellikle ortadan kalkar.
Belirtileri
o Uyku sırasında kısa saniyelerle soluk kesilmesi ve bunu takiben hızlı nefes alımı
o Boğulma hissine kapılma
o Vücut üzerinde baskı hissetme
o Uykudan sık-sık uyanma
o Garip rüyalar görme
11. Tromboembolik Hastalıklar (Thromboembolic Diseases)
Özellikleri
· Trombo, kan damarında pıhtı oluşması durumunu, embolizm ise bu pıhtının kan dolaşımı ile vücudun başka bölgesine taşınması durumunu ifade eder. Bu açıdan tromboembolizm, “bir damarda oluşan pıhtı parçasının koparak başka bir bölgedeki (beyin, akciğer, böbrek,..vb.) bir damarda tıkanmaya yol açması” olarak tanımlanmaktadır. Tıkanıklık, gerçekleştirdiği bölgedeki kan akışını bozarak dokuyu zarar verir ve sonunda dokunun-organın işlevsiz kalmasına sebep olur.
· Genellikle akciğer bölgesinde ve toplardamarların yoğunlaştığı bölgelerde tıkanıklık görülür.
· Tromboembolik hastalıklar, hipoksi dışında soğuk ortam şartları ve dehidrasyon gibi sebeplerden de kaynaklanabilmektedir.
· İrtifa artımıyla birlikte görülme ihtimali artar.
· Nadiren görülen bir rahatsızlık olsa da yaşam tehdit edici etkiye sahiptir.
· Şüpheli birey diğer yüksek irtifa hastalıklarında olduğu gibi acilen alçak irtifalara taşınmalıdır.
Belirtileri
o Vücudun belirli bir bölgesinde ağrı, uyuşukluk ve hissizlik
o Tıkanmaya bağlı olarak belirli uzuvlarda soğuma ve renk kaybı
o Nabzın yavaşlaması
o Solunumun güçleşmesi
12. Immunsupresyon ve İyileşme Zayıflıkları (Immune Suppression and Poor Wound Healing)
Özellikleri
· Immunsupresyon, bağışıklık sisteminin (immun sistem) dış etkilere karşı savunma etkinliğinin zayıflamasıdır. Bu durumda olan kişinin, dış hastalıklara karşı savunma gücünde azalma meydana gelir ve kişi hastalıklara yakalanma açısından daha korumasız hale gelir.
· Genellikle çok yüksek ve ekstrem irtifalarda ortaya çıkar.
· Immunsupresyon sürecinde olan birey, özellikle bakteriyel enfeksiyonlara yakalanma açısından daha riskli hale gelir.
· İyileşme zayıflıkları da ımmunsupresyonun bir uzantısıdır. Bağışıklık sistemi zayıflayan bireyde herhangi bir yaralanma olması halinde, yaranın iyileşme hızı deniz seviyesine göre daha yavaştır.
Belirtileri
o Bitkinlik ve yorgunluk hissi
o Enfeksiyonel rahatsızlık belirtileri
o Ağrılı yaralarda acı hissinin sürekliliği
o Süreklilik arz eden ağrılar
13. Hemoglobin Yüksekliğine Bağlı Hastalıklar (High Hemoglobin Count)
Özellikleri
· Hemoglobin, kırmızı kan hücrelerini meydana getiren temel proteinlerden biridir ve akciğerlerden diğer organlara karşılıklı biçimde oksijen ile karbondioksit dengeli olarak taşınmasını sağlarlar. Atmosferik basıncın düşmesiyle hemoglobin üretiminde de artış meydana gelir.
· Özellikle uzun süre yüksek irtifa ortamında bulunanlarda yüksek hemoglobin düzeyine rastlanır.
· Genellikle hemoglobin düşüklüğü olarak tanımlanan anemi bir rahatsızlık olarak kabul edilir. Ancak daha nadir de olsa hemoglobin üretiminde artış da iyi bir işaret değildir.
· Hemoglobin artışı hiperventilasyonla birlikte yüksek tansiyon ve kalp ritm bozuklukları gibi rahatsızlıklara sebep olabilmektedir.
Belirtileri
o Solunum güçlüğü hissi
o Hızlı nabız atışı ve kalp çarpıntısı
o Göğüste ağrı ve sıkışma
o Baş ağrısı ve baş dönmesi
o Bayılacakmış hissi
ii. Hipoksi Harici Ortaya Çıkan Hastalıklar
Yüksek irtifada hastalıkları en sık düzeyde hipoksiye bağlı olarak ortaya çıksa da dış ortam ve dış faktör etkileri de hastalık yaratmada ve insan yaşamını tehdit etmede oldukça etkilidir. Bu açıdan aklimatizasyonu sağlamış bireylerde dış faktörler yüzünden de ciddi risk altında olabilmektedirler. Bu durum yüksek irtifada sadece atmosfer yapısının değil, ortam koşullarının da değişmesinin doğul bir sonucudur.
Bu kapsamda hipoksi harici gelişen yüksek irtifa rahatsızlıklarını aşağıdaki gibi inceleyebiliriz:
1. Soğuk Yaralanmaları ve Hipotermi (Cold Injuries and Hypothermia)
Özellikleri
· Yüksek irtifa dağcılığında hipoksi harici hastalıklardan en yaygın olanıdır.
· Soğuk yaralanmaları, vücutta lokal veya yaygın olarak soğuğun etkisiyle ortaya çıkan dokuların işlevsizliği ve hissizliği durumunu tanımlar.
· Hipotermi ise vücut ısısının genel anlamda ısı kaybını tanımlayan daha geniş kapsamlı bir kavramdır.
· Vücudun açıkta olan bölümleri riske en açık düzeyde olan kısımlardır. Bunun dışında yanlış kıyafet ve ayakkabı kullanımı da soğuk yaralanmalarını tetikleyebilmektedir.
· Hipotermi halinde kan akışı dış uzuvlardan içe doğru çekilmeye başlar. İlk doku kayıpları dış ve uç uzuvlarda meydana gelir.
· Önlenmediği veya tedavi geciktirildiği takdirde doku kaybı, koma ve ölüm hali gerçekleşir.
Belirtileri
o Şiddetli titreme hali
o Kas hareketlerinde yavaşlama ve duraklama
o Bitkinlik ve yorgunluk
o Zihin bulanıklığı ve uyku hali
o Solunumun yavaşlaması
o Bilinç kaybı ve koma
2. Solar Radyasyon Yaralanmaları (Solar Radiation Injuries)
Özellikleri
· Solar radyasyon güneşten doğrudan dünyaya gelen ultraviyole ışınlarını ifade etmektedir. Bu ışınlar dünyanın ve canlıların vazgeçilmez enerji kaynaklarının temelidir. Ancak ultraviyole ışınlara doğrudan maruz kalan canlılarda olumsuz etkiler görülmektedir. Bu olumsuz etkilerin en yaygın olanı güneş yanıklarıdır. Güneş yanıkları kısa sürede ağrılı ve acılı cilt tahribatı yaratmakta, bu etkiler uzun sürede malignant hastalıklara (cilt kanseri) dönüşebilmektedir.
· Güneş ışınların etkileri irtifa kazandıkça daha fazla olmaktadır. Bunun temel sebebi, ultraviyole ışınlarının radyasyon düzeyinin yüksek irtifalarda daha fazla olmasıdır. Ultraviyole ışınlarının yoğunluğu her 300 m. bir %4 düzeyinde artar. Bir diğer sebep ise yoğunluğu artan ultraviyole ışınların kar-kaya yüzeylerinden baskın biçimde yansıma yapmasıdır.
· Yüksek irtifada artan ultraviyole ışınlarının yoğunluğuyla, bu ışınlara korunmasız maruz kalan bireylerde ciddi güneş yanıkları meydana gelir.
· Ultraviyole ışınlarına maruz kalınmasının bir diğer etkisi de kar körlüğüdür. Photokeratitis olarak da ifade edilen bu hastalık gözlerin ultraviyole ışınlara karşı korunmaması halinde göz kornea tabakasının yanmasından kaynaklanmaktadır.
Belirtileri
o İlk aşamada kuruma ve batma hissi
o Işığa karşı hassaslaşma ve ışığa bakamaz hale gelme
o Gözlerde şiddetli ağrı, acı ve yanma hissi
o Yoğun gözyaşı akması
o Göz içinde kum taneleri var gibi hissetmek
3. Yüksek İrtifa Faranjit ve Bronşiti (High Altitude Pharyngitis and Bronchitis)
Özellikleri
· Soğuk algınlığına bağlı olarak yutağın iltihaplanması durumu faranjit, akciğer zarının iltihaplanması ise bronşit olarak tanımlanır.
· Yüksek irtifanın soğuk ve kuru hava yapısına bağlı olarak akciğerlerde ve solunum yollarında meydana gelen soğuk algınlığı hastalıklarıdır.
· Bu havanın birey tarafından korunmasız biçimde ve uygun kıyafet olmadan solunmasıyla üşütme ve hastalık süreci başlar.
· Dehidrasyon hastalığa yakalanma riskini arttırır.
· Hastalığın ortaya çıkışı bireyin bünyesine göre değişiklik gösterir. Kısa sürede rahatsızlanmalar olabildiği gibi genellikle hastalık birkaç günden sonra ortaya çıkmaktadır.
· Ekstrem irtifalarda görülme sıklığı artar.
· Kuru havanın solunmaya devam edilmesiyle hastalıklar ağırlaşarak daha kötü akciğer ve soğuk algınlığına dönüşebilir.
Belirtileri
o Bitkinlik
o Boğaz ağrısı
o Kuru ve şiddetli öksürük
o Göğüs bölgesinde sıkışma ve ağrı
o Nefes daralması
o Ateş
4. Karbon Monoksit Zehirlenmesi (Carbon Monoxide Poisoning)
Özellikleri
· Atmosferdeki yapısal değişmeye bağılı olarak deniz seviyesinden daha yüksek düzeyde karbondioksite maruz kalmayla ortaya çıkan bir rahatsızlıktır.
· İrtifa kazanımı yakalanma riski arttırır.
· Ekstrem yüksek irtifada sık görülebilen bir durumdur.
· Genellikle birey farkına varmadan hızla vücudu etki altına alır.
· Ölümcül olduğundan acil müdahale gerektirir.
· Dehidrasyon zehirlenme riskini arttıran bir sebeptir.
· Çadır ve kar mağarası gibi kapalı alanlarda uzun süre kalma durumu, bu hastalığı ortaya çıkaran önemli bir faktördür. Ayrıca bu tür barınma alanlarında özellikle yiyecek pişirme amaçlı kullanılan gazlı ısıtıcılar risk faktörüdür ve bu ısıtıcılar kullanılırken dikkat edilmelidir.
· Barınma alanlarını doğru biçimde havalandırmak zehirlenmeyi önleme açısından önemli bir faktördür.
Belirtileri
o Baş ağrısı ve baş dönmesi
o Bitkinlik ve yorgunluk
o Mide bulantısı ve kusma isteği
o Zihin bulanıklığı ve uyku hali
o Bilinç kaybı
5. Akut Travmalar ve Ortopedik Yaralanmalar (Acute Traumas - Orthopedic Injuries)
Özellikleri
· Dağcılık ve yüksek irtifa sporlarında ortaya çıkan kazalar ve ortopedik yaralanmalar, sporcuların sağlığı için en büyük risk sebebidir ve birincil ölüm sebebidir.
· Dağların ve karasal yüksek irtifa bölgelerinin büyük bölümü kaza yaratıcı etkiler barındırır. Bu etkilere karşı farklı açılardan önlem almak gerekir. Aksi halde gerçekleşen kazalarda kalıcı sakatlanmalar ve ölüm görülür.
· Özellikle çürük kaya blokları, taş kopması ve yuvarlanması, kaygan ve dolgun olmayan zemin yapısı, çığ yaratabilecek etkiye sahip kar örtüsü ortopedik yaralanmaları ortaya çıkaran önemli etkenlerdendir.
· Sporcuların uygun ve doğru malzeme kullanımları ayrıca en iyi şekilde eğitimli olmaları yüksek irtifada görülen kazaları yüksek oranda engellemektedir.
· Olası kazaların çoğunluğunda acil müdahale gerektirir. Ayrıca hipoksi hali iyileştirmeyi geciktirdiğinden, irtifa kaybetmeyi gerektirir.
Belirtileri
Belirtiler, yaranın bölgesine göre farklılık gösterir. Ancak olası ortak şikayetler şu şekildedir:
o İleri düzeyde ağrı
o Yaranın durumuna göre hissizlik ve uyuşma
o Baş dönmesi
o Solunum güçlüğü
o İç veya dış kanama
o Bilinç Kaybı
6. Sindirim Sistemiyle ilgili Hastalıklar (Digestive Diseases)
Özellikleri
· Yüksek irtifada genellikle beslenme alışkanlıkları değiştiğinden sindirim ve boşaltım sisteminde de farklılık gözlenir. Bu farklılık ve uyum sorunu bazı dahiliye rahatsızlıkları yaratabilir.
· Özellikle kabızlık, diyare veya hemorroid en çok görülen rahatsızlıklardır.
· Dehidrasyon, uygun olmayan su ve yiyecek tüketimi, barınakların korunma açısından yetersizlikleri ve doğru biçimde giyinmeme hastalıkları ortaya çıkmasındaki önemli risk faktörleridir.
· Psikolojik etkilerde hastalıkları ortaya çıkarabilir veya var olan hastalıkları güçlendirebilir.
· Doğru beslenme ve malzeme kullanım teknikleri hastalıkları büyük ölçüde önleyici etkilerdir.
Belirtileri
o Karın, mide ve bağırsak bölgelerinde farklı düzeylerde ağrı
o Baş ağrısı ve halsizlik
o İştahsızlık
o Dilde renk değişimi
o Ağız kuruluğu
o Sık tuvalet ihtiyacı
o Tuvalet ihtiyacını karşılama sorunları
7. Enfeksiyonel Hastalıklar (Infectious Diseases)
Özellikleri
· Yüksek irtifada genellikle bakterilerde ve hastalık yaratıcı yaşam formlarında yüksek irtifanın atmosferik yapısı gereği azalma gözlenir. Ancak yine de yüksek irtifa bölgelerinde enfeksiyonel rahatsızlıklara kapılma riski vardır. Bu özellikle bağışıklık sisteminin zayıflamasının bir sonucudur.
· Hijyenik olmayan su ve yiyecek kaynağı kullanımı önemli risk faktörlerindendir.
· Ayrıca böcek ısırıkları ve sokmaları da enfeksiyonel rahatsızlıklar yaratabilmektedir.
· Enfeksiyon yaratıcı bakteri türlerini ve diğer etkenleri ve farklı hastalıklara karşı tedavi yöntemlerini bilmek hastalıkları önlemek açısından elzemdir.
Belirtileri
o Baş ağrısı ve baş dönmesi
o Bitkinlik ve yorgunluk
o İştahsızlık ve mide bulantısı-kusma
o Vücudun özellikle karın ve mide bölümünde karakterize olan ağrılar
o Sindirim ve boşaltım sisteminde sorun yaşama
o Yüksek ateş
8. Akrofobi, Anksiyete ve Panik Bozukluklar (Acrophobia, Anxiete, Panic Disorders)
Özellikleri
· Yüksek irtifalı dağlar coğrafi konumları ve yapıları gereği, özellikle kent hayatına alışmış bireylere ortamda bulunma açısından oldukça zor gelebilmektedir. Özellikle dikey yapılı yükseltiler, şiddetli düzeydeki olumsuz hava şartları,..vb. diğer risk yaratıcı unsurlar bazı bireylerin psikolojilerini olumsuz yönde etkileyebilmektedir.
· Söz konusu olumsuz etkilenmeler genellikle akrofobi (yükseklik ve yüksek yerde bulunma korkusu), anksiyete (endişe ve kaygı sorunları) ve panik ataklar şeklinde görülmektedir.
· Pek çok kişi bu olumsuzlukları deniz seviyesindeki bölgelerde de yaşamaktadır. Ancak yüksek irtifa koşulları söz konusu olumsuzların ortaya çıkma riskini arttırabilmektedir. Bazı kişiler ise bu olumsuzluklarla yüksek irtifada ilk kez tanışmaktadırlar.
· Hipoksi ve hiperventilasyon olumsuz etkilenimleri arttırabilir.
· Söz konusu psikolojik etkilenimler anksiyete ve panik atak nöbetine dönüşürse, birey faaliyetini sürdüremez hale gelir. Öyle ki doğru bildiklerini bile yapamaz hale gelebilir. Bu durum pek çok yüksek irtifa hastalığının ve dağ kazasının tetikleyicisidir.
· Tüm bu sebepler yüksek irtifaya psikolojik uyum ve anksiyete panik atak nöbetlerinin engellenmesi, hastalıkların ve yaralanmaların önlenmesi açısından en önemli etkenlerden biri olduğunu göstermektedir.
Belirtileri
o Nefes darlığı ve nefes alamama hissi
o Kalp çarpıntısı
o Terleme
o Gergin ve kaygılı olma
o Bazı durumlarda baş ağrısı ve titreme
o Kötü bir şey olacağı düşüncesi
o Ölecekmiş gibi hissetmek
9. Böcek, Sürüngen ve Hayvan Saldırıları (Insect Sting, Reptile & Animal Aggression)
Özellikleri
· Yüksek irtifa ve dağ ortamında, doğal yaşam gereği deniz seviyesinde genellikle gündelik olarak karşılaşılmayan böcekler, sürüngenler ve hayvanlar bulunmaktadır.
· Dağcılık faaliyetleri bu canlıların dünyasında bulunmayı gerektirir.
· Söz konusu canlılar bazı durumlarda insanlara zarar verebilmekte saldırabilmektedir. En yaygın görülen etkilenimler böcek sokmalarıdır. Çoğu zaman kısa sürede iyileşme olsa da, bazı alerjik durumlar ortaya çıkabilmektedir. Özellikle arı sokması gibi durumlar alerji hassasiyeti olan bireylerde ölümcül düzeyde dahi olabilmektedir.
· Sürüngenler ve diğer bazı hayvanlarda kalıcı sakatlık yaratıcı ve ölümcül etkiler yaratabilmektedir. Özellikle akrep ve yılan sokmaları acil müdahale gerektirir.
· Böcek, sürüngen ve hayvan saldırılarından korunabilmek için dağ ortamında yaşayan canlıların tanınması ve bu canlıların saldırması halinde yapılması gereken acil müdahale ve ilk yardım tekniklerinin mutlak surette bilinmesi gerekmektedir.
Belirtileri
Belirtiler, gelen saldırının farklığına göre değişiklik gösterir. Ancak genel şikayetler şu şekildedir:
o Kaşıntı
o Ciltte kızarıklık ve kabarıklık
o Vücudun bazı bölgelerinde şişlik olması
o Nefes daralması
o Zehirlenme durumlarında şiddetli ağrı ve acı hissetme
o Mide bulantısı ve kusma
o Zihin bulanıklığı
10. Yıldırım Çarpması Yaralanmaları (Lightning Injuries)
Özellikleri
· Yüksek irtifa ortamlarındaki yıldırım çarpması olaylarında deniz seviyesine göre risk daha fazladır. Bunun temel sebebi yıldırım oluşumuna ve çekim alanına yakınlıktır.
· Özellikle orman güzergahlarında yıldırım düşmesi arttığından yaralanma riski artar.
· Risk ortamında bulunmaktan kaçınılmaması ve uygun malzeme kullanılmaması yaralanma vakalarını arttırıcı etkenlerdendir.
· Acil müdahale yaşamsal önem taşımaktadır.
Belirtileri
o Bilinç ve hafıza kaybı
o Vücudun çeşitli bölgelerinde felç hali
o Organ hasarı
o Solunum güçlüğü ve durması
o Kalp ritminde bozukluklar ve atımın durması
5. YÜKSEK İRTİFA (DAĞ) HASTALIKLARINDAN KORUNMAK
Önceki kısımda belirttiğimiz üzere yüksek irtifa hastalıklarından hipoksiye bağlı olanlar aklimatizasyon uyumsuzluğunun, hipoksi harici olanlar ise yetersiz eğitim ve ekipman kullanımının bir sonucudur. Bu açıdan yüksek irtifa hastalıkları tür ve sayı bakımından farklılık arz etmelerine ve kalıcı sakatlık ve ölüm gibi ciddi olumsuz sonuçlar doğurabilmelerine karşın alınabilecek basit önlemlerle çoğu önlenebilir niteliktedir. Sağlıklı dağ faaliyetleri için dağcıların aklimatizasyon ve yüksek irtifa kurallarına mutlak biçimde uymaları gerekir. Bu sayede yüksek irtifa hastalıkları ve bu hastalıklara bağlı kayıplar büyük ölçüde azaltılabilir.
Yüksek irtifa hastalıklarından korunmak için uyulması gereken kurallar ve izlenebilecek adımlar aşağıda maddeler halinde gösterilmiştir:
ü Yüksek irtifa hastalıklarının önlemenin birincil ve en önemli şartı, yüksek irtifayı ve hastalıklarını her yönüyle detaylı olarak tanımak ve bu konuda eğitim almaktır. Bu hastalıkları belirtileriyle ve özellikleriyle tanımamak, hastalıklara yakalanılması halinde neyle karşı karşıya olduğunun bilinmemesi demektir. Böyle bir durumda hastalıklara karşı mücadele vermek ve iyileşmekte büyük oranda güçleşir. Bu açıdan tekrar vurgulamak gerekirse yüksek irtifa konusunda gerekli eğitimleri alarak yeterince bilgili olmak, hastalıkları önlemenin en önemli şartıdır.
ü Yüksek irtifada aklimatizasyon uyumunun en önemli kuralı irtifa kazanımını belirli sabit bir hızla, yürüyerek ve periyodik zamanlara yayarak yapmaktır. Yüksek ve daha yüksek irtifalara hızlı biçimde erişmek yüksek irtifa hastalıklarını tetikleyen en önemli unsurdur. Bu açıdan uygun yürüyüş tekniklerini ve doğru yükselme oranını bilmek gerekir.
ü Her gün ortalama 300 m. yükselmek ve her 900 m.’de bir uyum sağlamak için faaliyete bir gün ara vermek en çok önerilen önlemlerden biridir.
ü Belirli bir seviyede yükseğe tırmanıp daha alçak düzeyli irtifada uyumak, dağcıların en yaygın olarak kullandığı yöntemlerdendir.
ü Yüksek irtifada rahatsızlandığını hisseden kişi, şikayeti çok hafif bile olsa mutlaka ekip arkadaşlarına ve faaliyet rehberine haber vermelidir. Bu, hastalıkların ilerlenmesinin engellenmesi açısından son derece önemlidir.
ü Yüksek irtifa hastalıklarından herhangi birine yakalanılması halinde en büyük hayat kurtarıcı etken acilen alçak irtifa düzeylerine geri dönmektir.
ü Yüksek irtifa ortamına ve tırmanmanın yarattığı zorluklara karşı düzenli biçimde antreman yapılması gerekir. Bu şekilde hızlı nabız atımı ve hiperventilasyon önlenebilmektedir.
ü Yüksek irtifa ortamında ortam şartlarından dolayı genellikle su ve sıvı ihtiyacı hissedilmez ve dehidrasyon (vücudun susuz kalması) durumu ortaya çıkar. Dehidrasyon hem performansı büyük oranda düşürür hem de hastalıklara yakalanmaya sebep olur. Bu yüzden faaliyetlerin sağlıklı biçimde sürdürülmesi açısından ihtiyacı hissedilmese bile yeterli miktarda sıvı alınması şarttır.
ü Doğru beslenme tekniklerini bilmekte oldukça önemlidir. Yüksek irtifada vücudun değişen kimyasal tepkimelerine uygun beslenme içeriği sağlanmalıdır. Sindirimi güçleştirici ve ağır gıdalardan kaçınılmalıdır. Özellikle enerji sağlayıcı ve bağışıklık sistemini güçlendirici besinlerin tüketilmesi, performans arttırılması ve hastalıkların önlenmesi için gereklidir.
ü Kondisyon sağlanılması ve arttırılması da sağlıklı dağ faaliyetleri için şarttır. Dağcılık sporu için yeterli kondisyonu olmayan sporcuların faaliyet yapmakta ısrarcı olmaları pek çok hastalığı ve kazayı beraberinde getirmektedir.
ü Dağcılık faaliyetlerinde yüksek irtifa konumlandırması ve kademelendirilmesi açısından belirli bir sistematiğe uyulması gerekir. Bu kademelendirme daha düşük düzeydeki irtifadan daha yüksek düzeydeki irtifalara deneyim kazanarak gerçekleştirilir. Bu açıdan farklı irtifa seviyelerinde yapılan faaliyetlerle deneyim kazanarak daha yüksek irtifalara çıkılmalıdır. Yüksek irtifa deneyimi olmayan sporcuların deneyim kazanmadan çok yüksek irtifalı dağlara çıkmaları kesinlikle sağlıklı değildir ve yüksek irtifa hastalıklarına yakalanma riskini büyük oranda arttırır.
ü Dağcıların temel ilk yardım tekniklerini bilmeleri şarttır. Bununla birlikte faaliyet ekibinde ilk yardım konusunda ileri düzeyde bilgili uzman kişi veya kişilerin de bulunması gerekir.
ü Uygun ve doğru malzeme kullanımı gerek hastalıkların önlenmesi gerekse hayat kurtarılması açısından elzem niteliktedir.
ü Doğru ve uygun kıyafet kullanımı özellikle soğuk yaralanmalarını, hipotermi ve soğuk havaya bağlı hastalıkları önleme açısından önemlidir.
ü Teknik ekipman da kullanım önceliği açısından en az diğer malzemeler kadar önemli konumdadır. Bu açıdan faaliyet sırasında takip edilecek rotaya uygun malzemelerin eksiksiz ve uygun biçimde seçimi şarttır. Bu özellikle ortopedik travma ve yaralanmaları engelleme açısından önemlidir.
ü En tehlikesiz olduğu düşünülen düz bir yolda bile kask kullanmak şarttır. Kask, baş yaralanmalarını ve buna bağlı travmaları önleme açısından en önemli malzemedir.
ü Dağ faaliyetlerinde hava şartları her ne olursa olsun ultraviyole güneş ışınlarına karşı koruyucu krem kullanılması gerekir. Bu sadece geçici güneş yanıklarını önlemek açısından değil, cilt kanseri gibi uzun vadede ortaya çıkan ciddi hastalıkları önleme açısından da önemlidir.
ü Devamlı tedavi gerektiren ciddi hastalıklara sahip bireylerin dağcılık faaliyeti yapmaları uygun değildir. Çünkü söz konusu hastalıkların ve uygulanan tedavi yöntemlerinin yüksek irtifa ortamında ne gibi bir etki yaratabileceği çoğunlukla bilinmemektedir.
ü Devamlı surette herhangi bir ilaç kullanan sporcunun dağcılık faaliyeti yapmadan önce doktoruna mutlaka danışması gerekir. Çünkü içilen ilaçlar yüksek irtifada genellikle deniz seviyesinden farklı etkiler yaratmaktadır. Ayrıca faaliyet sırasında ilaç kullanımı da risk yaratmaktadır. Bu yüzden dağcılık faaliyetlerinde en hafif dozdaki ilaç kullanım ihtiyaçlarında bile hem doktora, hem de faaliyet rehberine danışılmalıdır.
ü Yüksek irtifa ortamlarında ve dağcılık faaliyetlerinde alkol ve sigaradan kesinlikle uzak durulmalıdır. Vücudun değişen kimyasal tepkilerine karşın alkol ve sigara tüketimi dehidrayonu ve hiperventilasyonu arttırır. Ayrıca tüm diğer hastalıkların ve dağ kazalarının önemli sebeplerindendir. Alkol ve sigarayla birlikte kafeinli madde ve içeceklerden de uzak durulmalıdır.
ü Yüksek irtifada bulunan bireyler, dağ ortamının şartlarına psikolojik açıdan yeterli ve hazır olmalıdırlar. Endişe ve panik nöbetleri hastalıkları ve kazaları ortaya çıkarmada önemli sebeplerdendir. Bu yüzden psikolojik olumsuzları gidermek ve sakinliği korumak sağlıklı faaliyetlerin gerçekleştirilmesi açısından son derece önemlidir.
6. YÜKSEK İRTİFA VE YÜKSEK İRTİFA HASTALIKLARI HAKKINDA BAŞVURU KAYNAKLARI
Son olarak bu kısımda yüksek irtifa konusu ve hastalıkları hakkında başvurulabilecek bazı kaynakları açıklayabiliriz. Böylece hem bu yazının derlenmesinde faydalanılan kaynaklar, hem de konuya ilişkin öğrenilmesi gereken diğer unsurlar için edinebilecek eserler bilinmiş olunacaktır.
Öncelikle belirtmek gerek ki; yüksek irtifanın kapsamlı olması, kaynak fazlalığına da yansıyan bir durum. Nitekim konu, pek çok kitapta ve araştırma merkezlerinde farklı yönleriyle sürekli biçimde ele alınıyor. Bu açıdan söz konusu kaynakları farklı başlıklar altında şu şekilde inceleyebiliriz:
Kitaplar
“Medicine: For Mountaineering & Other Wilderness Activities” - James A. Wilkerson - (2010)
“Wilderness First Responder: How to Recognize, Treat, and Prevent Emergencies in the Backcountry” - Buck Tilton - (2010)
“Medicine for the Outdoors: The Essential Guide to Emergency Medical Procedures and First Aid” - Paul S. Auerbach - (2009)
“Field Guide to Wilderness Medicine” - Paul S. Auerbach MD MS FACEP FAWM, Howard J. Donner MD, and Eric A. Weiss MD - (2008)
“Mountain Rescue Doctor: Wilderness Medicine in the Extremes of Nature” - Christopher Van Tilburg - (2008)
“Oxford Handbook of Expedition and Wilderness Medicine” - Chris Johnson, Sarah Anderson, Jon Dallimore, Shane Winser – (2008)
“Pocket First Aid and Wilderness Medicine (Cicerone Guides)” - Jim Duff-Peter Gormly – (2008)
“Wilderness Medicine” - Paul S. Auerbach – (2007)
“NOLS Wilderness Medicine” - Tod Schimelpfenig-Joan Safford - (2006)
“Wilderness Medical Society Practice Guidelines for Wilderness Emergency Care” - Wilderness Medical Society-William W. Forgey M.D. (2006)
“Comprehensive Guide to Wilderness & Travel Medicine” - Eric A., M.D. Weiss – (2005)
“Attitudes on Altitude” - John T. Reeves-Robert F. Grover – (2001)
“High Altitude: An Exploration of Human Adaptation” - Thomas F. Hornbein-Robert B. Schoene – (2001)
“High Altitude Medicine and Physiology” - Michael P. Ward, James S. Milledge, John B. West – (2000)
“Wilderness Medical Society Practice Guidelines for Wilderness Emergency Care” - William W. Forgey -Globe Pequot – (2000)
“First Aid and Survival in Mountain and Remote Areas” - Jim Duff-Peter Gormly – (2000)
“Wilderness Medicine, Beyond First Aid” - William W. Forgey – (1999)
“The High Altitude Medicine Handbook” - Andrew J. Pollard, David R. Murdoch – (1998)
“High Altitude Medicine”- Herb Hultgren – (1997)
“Altitude Illness - Prevention & Treatment How to Stay Healthy at Altitude: From Resort Skiing to Himalayan Climbing” - Stephen Bezruchka – (1994)
“High Altitude : Illness and Wellness” - Charles Houston – (1993)
Araştırma Merkezleri ve Laboratuarlar
Tablo 5. Yüksek İrtifa Araştırma Merkezleri ve Laboratuarları
|
Konum
|
Laboratuar İsmi
|
Bulunduğu
İrtifa Düzeyi (m.)
|
Bağlantı Adresi
|
|
Avrupa
|
Capanna Margherita
|
4556
|
http://users.south-tyrolean.net/seilschaft/mrosatag2b.htm
|
|
Observatiore Vallot
|
4350
|
http://worldserver.orange-business.com/information.html
|
|
Jungfraujoch
|
3500
|
http://www.ifjungo.ch/
|
|
Kuzey Amerika
|
White Mountain Research Station
|
4343-3800-3094-1250
|
http://www.wmrs.edu/
|
|
Güney Amerika
|
Instituto Investigaciones de la Altura
|
4340
|
http://www.upch.edu.pe/upchvi/iia/
|
|
Laboratorio Fisica Cosmica Chacaltaya
|
5200
|
http://www.lfabolivia.org/?page_id=106
|
|
Chajnantor Site
|
5050
|
http://chajnantor.caltech.edu/site/
|
|
Himalaya
|
The Himalaya Pyramid Laboratory
|
5050
|
http://evk2.isac.cnr.it/shelter.html
|
|
Pheriche Hospital
|
4250
|
http://www.emt.org.uk/html/pheriche.html
|
Önemli Bağlantı Adresleri
http://www.altitude.org/
http://www.altituderesearch.org/
http://www.high-altitude-medicine.com/
http://www.ismmed.org/
http://www.bmres.org/
http://www.medex.org.uk/
https://www.tripprep.com/scripts/main/default.asp
http://www.himalayanrescue.org/
http://annie.cv.nrao.edu/habibqbe.htm
http://www.aafp.org/afp/980415ap/harris.html
http://www.princeton.edu/~oa/safety/altitude.html
Araştırma, Derleme ve Yazı : Türker Adakale
Önemli Not: Bu araştırma yazısı yüksek irtifa ve yüksek irtifa (dağ) hastalıkları hakkında sadece tanıtım ve bilgilendirme amaçlı hazırlanmıştır ve kesinlikle herhangi bir tıbbi veya alternatif tedavi önerisi-ilaç tavsiyesi içermemektedir. Tedavi yöntemleri ve ilaç kullanımları bireyler arasında farklılık gösterebilmektedir. Yüksek irtifa hastalıklarından birine yakalandığına dair şüphesi olan sporcu bu konuda ileri düzeyde bilgili olsa bile kendi kararları doğrultusunda hareket etmemeli; vakit kaybetmeden ekibine, faaliyet rehberine ve sağlık uzmanına haber vermelidir.
Yazı izinsiz paylaşılamaz ve yayınlanamaz.
|
Şubelerimiz 
